事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
337件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41FA48C7E498D587
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
始業前に患者の元に挨拶に行った際に朝食後薬をベッドに広げた患者にパナルジンはいつも１錠なのになぜ２錠あるのか尋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB78088D46D5FA13
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
細菌性肺炎にて入院中の患者。6/30夕方持参薬のハルシオン錠を1錠から0.5錠に変更する為、薬剤師がカートを薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D5E2DF2F8BF64E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右乳癌後の食事摂取困難で入院した患者。6／28に肺炎の診断あり、ツロブテロールを処方された。毎日10時に更新す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5158CEBA18E7CF04
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
可動式点滴棒の転倒事例。ＬＣＳにて後方固定術後患者の受け持ちフォローを行っていた。術後からせん妄による危険行動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC3B1AD2EAB3C9E1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24日の朝、昨夕分のチェック欄が記入されておらず、残数を数えると残数が合わずタリージェの内服忘れが判明した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE372B0724E039AB7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の加療中の患者様。吸入薬が朝・夕にあり、渡せば自身で可能であったが、6月18日朝の検温時に残が0になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF5B3815CBDD3AE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院の患者。6／21昼食の配薬時に、朝食後の内服薬全量が内服できていないことが同職者が発覚した。 主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACD097BE6E382ABA
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務開始時に翌日朝分の内服薬を準備していた。朝、経管栄養を準備する際にPNS間で再度内服薬のダブルチェックを行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC446744C8A888008
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルチコール投与時に、アクシスの指示で投与経路が中心静脈と記載されていたが、末梢静脈ルートから投与した。半量投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB2B1284AAFD10BB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月13日14時10分頃、HCU看護師へ退室前の申し送りを実施。退室前に硬膜外麻酔のボトルの内容量を麻酔記録に...
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