事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45DD340BEF81FA49
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
レスパイト目的にて入院の患者。入院同日、昼食後に間に合うと思い、薬の確認をせず検薬に降ろした。13時薬局から昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C32F042D4EEDDAC
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
便潜血反応陽性にて大腸内視鏡の予定が組まれていたが外来では確認できなかった。リマプロストアルファデクスを内服継...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CE4D162C45AB335
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラステット注100mg5ml,ブドウ糖注5%500mlが、血管外漏出した。15分後のバイタル測定のため訪室した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2D4AAB1365A7E19
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は入院時の内服鑑別書にて、朝・夕食後にケアラムを内服することになっていた。 当患者は内服を自己管理してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7045723AA176F67B
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電動式エアーターニケット(四肢の手術の際に、手術部位より中枢部位に止血帯を巻き、圧を加え術中の末梢部位の出血を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3050785EF1156715
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
修理から返却された身長体重計において身長の計測に−5cm程度の誤差があった。また、電子カルテ連携がされなくなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6303FE0DF135993
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:15 日勤帯の受け持ち看護師より本日からビソノテープ貼付開始となっており、右胸部に貼付したと申し送りあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD85C3706D15428F4
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時のカロナールを与薬すべきところを与薬せず、朝の薬の確認時に21時の分が残っていたのを発見。医師へ報告する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9F98434B2B38551
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径部よりCVC挿入中。そこから高カロリー輸液(フルカリック3号1103ml+シメチジン2A+10%Nacl...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83C5EA577E6BECFF
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月27日の夕方より内服する薬剤を4月26日に指示受けをしたが、内服薬自己管理の患者であったため、患者に明日の...