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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
137件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF99912A0DC1D563
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、機器の最終確認を行った。洗浄室にて内視鏡鉗子セットを洗浄するため洗浄員が中を確認すると持針器に付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD26E722501FEC78
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病内科医師により左上腕にリブレ装着されていた。転院決定し転院前にリブレ外れているか確認するよう指示が出てお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D31CC1DE5A3325B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
健康診断のため７月５日に上部内視鏡検査を当事者１が、当事者２の監督の下、施行した。 その際に、対象患者に鎮静剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01968C649C0854F7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後頚部壊死性筋膜炎で入院している患者。ＰＶＣ頻発とＮＳＶＴ散発があり７月５日よりビソノテープ４ｍｇ０．５枚開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H974CE9CB1451DA75
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【１０−０針糸の紛失事象】 当事者は腱縫合術、神経縫合術の器械出し介助しについた。１０ー０黒ナイロンを術野で使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A32AF4D732A4B13
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PNLの手術に看護師2名で外回り業務を担当していた。医師が手術に使用する穿刺針を展開していたが、看護師への伝達...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2AA5DA26C6624A4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時半のＶＳ測定時、ＱＢが２００ｍｌ／ｍｉｎの指示の患者さんのコンソールのＱＢが１００ｍｌ／ｍｉｎになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0246846EE08606F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は大腸ポリープ切除術目的で入院され、ポリープ切除を実施した。14時40分にポリープ切除が終了し15時〜術後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84F90BF8ABBC72AB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/5よりトリアゾラム錠0.25mgが朝食後で調剤されていた。 本日4/12より服用のオーダーに対して調剤をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD45F1F912753EA77
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出しのないTUL手術で器械展開は夜勤看護師がおこなった。洗浄室から保護カバーの破損があると報告を受け、イン...
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