事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D58BB20FA887C5F
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師に前日から投与中のリサイオの残り時間を尋ねられ、輸液ポンプの残り時間を見て12分と答えた。その後薬剤師よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0697C3E20A679ED2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬確認票（持参薬が再開された際に処方箋代わりとして使用する用紙）を手書きした際、エナラプリルの用法「1日1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B0396E654973F9
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／30手術のため10時過ぎに処置室にてブラッシングを行い、その後右上腕より２２G挿入しソルラクト500mlを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC72236426146B0D2
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
淋菌陽性の患者への抗生剤オーダー間違いがあったが準備までしてしまった 淋菌+クラミジア陽性の患者 ジスロマック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF53D1AA09B00CE54
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
細菌性腸炎疑いに対して抗菌薬投与を開始していたが、第3世代セフェム抗菌薬であるセフォタキシム（商品名：セフォタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F04CAEBC82449C7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左斜視手術で入院、本日、11時過ぎに退院した患者。 14時ごろ他看護師よりセフゾンカプセル１００mgが混注室に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C81B0FAFA86B43B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２７ ２時ＮＩＣＵ、夜間で他の処置を行うことに気が行っていまったためケイツーシロップの指示入力が未入力のま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE79F978D25CC49C2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脛骨骨幹部骨折手術の外回りを担当した。手術開始前ドレーピング前に上級位より追加インプラントが来て急いでハイスピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE23B1A9D46E4825
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は、監査時にセフトリアキソン：1g/回の処方に 対して、セファゾリン1g×1瓶で払い出した。外来の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H179549644F60CC17
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／4‐7／6にステロイドパルスのオーダーあり。 7／6開始でPSL35mg隔日投与で退院処方あり。内服セット...
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