事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C5852D2B39A7608
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方薬のデエビゴ錠５ｍｇ１日１回寝る前１回１錠７日分（７錠）のところ、１０錠で調剤監査して病棟にあげてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41FA48C7E498D587
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
始業前に患者の元に挨拶に行った際に朝食後薬をベッドに広げた患者にパナルジンはいつも１錠なのになぜ２錠あるのか尋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45DD340BEF81FA49
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスパイト目的にて入院の患者。入院同日、昼食後に間に合うと思い、薬の確認をせず検薬に降ろした。13時薬局から昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H400753D898F015E8
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VAC療法中であり、7／10にVAC交換をしたばかりであった。7／10 22：30 アラーム音あり。「キャニス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE4DE4A91F915AB4
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析センターで外来患者の穿刺を担当であった。該当患者の穿刺時、透析回路と穿刺針をつなげる時に、脱血側の回路の接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB78088D46D5FA13
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
細菌性肺炎にて入院中の患者。6/30夕方持参薬のハルシオン錠を1錠から0.5錠に変更する為、薬剤師がカートを薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D5E2DF2F8BF64E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右乳癌後の食事摂取困難で入院した患者。6／28に肺炎の診断あり、ツロブテロールを処方された。毎日10時に更新す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5158CEBA18E7CF04
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
可動式点滴棒の転倒事例。ＬＣＳにて後方固定術後患者の受け持ちフォローを行っていた。術後からせん妄による危険行動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC3B1AD2EAB3C9E1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24日の朝、昨夕分のチェック欄が記入されておらず、残数を数えると残数が合わずタリージェの内服忘れが判明した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCF23C4CFF94C06A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月13日から内服薬を自己管理しており、看護師は殻確認をしていた。6月16日に残数を確認した際にアジルバが1錠...
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