事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
128件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25F474A53412F523
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。3／23でヘパリン点滴終了となっている。 13時頃に混注室の内服BOXに3／23朝から至...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00691A850C47AC0B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点眼薬が、同室者の投薬箱に入っていた。その同室者も点眼薬が複数ある患者で、隣同士の投薬箱だった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009F6B8BF671F02B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。3／23でヘパリン点滴終了となっている。 13時頃に混注室の内服BOXに3／23朝から至...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6CEBDE15DC0C5D6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/2朝薬のエンレスト2錠の指示のところを1錠しか与薬しなかった。 2/3の夜勤者が薬カートに1錠しか詰まって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99EC277DFC63C42D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月30日21時10分頃、本人用の〈麻〉塩モヒ10ｍ ｇ1ｍｌを2.5mlのシリンジに使用分の0.5mlを吸い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A3F6E52533892AE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時迄のソルラクトDが200ml残っていた為、次のソルデム3Aに更新することなく、そのままセフトリアキソンの点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA77DD3ADDE5B032
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上肢の創傷処置で局所麻酔が必要なためキシロカインの皮下注を行った。処置終了後、コストを算定している際にキシロカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49861EDF8646EB38
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心原性脳梗塞により高齢医学科に入院中の患者。糖尿病の既往があり、血糖コントロールは糖尿病代謝科の指示で行ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB16CDE8BFF6236BB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月２日入院の誤嚥性肺炎の患者。４月４日朝６：００の抗菌薬が入院後２回目の投与であったにもかかわらず、投与後５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468B39A4D2E9E4B0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月5日に自宅退院予定で内服自己管理中。本日朝の内服も薬袋が既存の物と新規処方が2つ存在していたために、重複す...
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