事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD0713DAA5467CF3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メルカゾール総量１１錠必要なところ、７錠しか調剤せずに病棟に上がった。病棟で看護師がメルカゾールの総量が不足し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A72705FAD2A39BE
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
実際は行われていない点滴の実施入力を行った。（12/25発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF7B99C9607BB55E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／７両側変形性股関節症に対して入院し２／８右ＴＨＡ施行。内服薬は看護師２名でダブルチェックで配薬し１日配薬に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42C2486642D58F39
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２：４０頃、クリンダマイシン＋５％糖液１００ｍｌとビクシリン＋５％糖液５０ｍｌのミキシングを行っていた。２：４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H665D22843BC093B6
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／25より2型呼吸不全で入院中の患者。挿管鎮静管理しており鎮静薬剤はシリンジポンプを使用していた。 私は当該...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B983DDD97BC61D4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／２７の日勤帯看護師より１／２８の朝からランソプラゾールを開始を申し送りあり。朝６時の検温時にランソプラゾー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71FF2DE87C28AF6B
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンドでゾルピデムの残数を確認すると、3錠しか残っておらず、ゾルピデムを4錠過剰内服していることを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE1CB28CF0D01AE
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔鏡下食道亜全摘術の器械出し業務を担当していた。コンテナを展開し、カウントをしている際にローゼル持針器のチッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB125DFA2E8586D12
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
総胆管結石性胆管炎のため３月２３日にＥＲＣＰ後即日入院となった患者。ＥＲＣＰ後２時間の採血確認後飲水の許可はあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B550BFFEB222A8
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肩腱板断裂に対し５月１８日に左ＡＲＣＲ＋ＡＳＤ術施行した患者。術後院内ルールに沿って内服トレーニング開始し、...
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