事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2014FB0045DA33A
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：50 点滴の指示があり、リーダーが電子カルテで注射指示箋を確認し、A看護師が注射薬剤名を口頭で言いながら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060BA06E6780340C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AMLに対し、抗癌剤投与中の患者。入院時より内服薬は声掛けを行なっていた。高熱持続していたが3／22に定期薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C4BFF8DBBEDBA19
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者本人の希望で追加除水を50ml行ったが、実際は500ml除水してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEF91BA9FAEEC688
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サインバルタ初回処方時２０ｍｇ２錠１×で処方されていたが調剤、監査で気づけず病棟にあげてしまった。病棟薬剤師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD742CA90F7DFF7F0
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚髄損傷でタッチコールを使用している患者。食事介助時、先に介助した看護師はタッチコールの電源を切っていた。途中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B5197875C92EA7E
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２６に夕方よりオキシコンチンが４０ｍｇ３錠（朝８時昼１４時夕２２時）から４０ｍｇ４錠（朝８時夕２０時）へ増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C8A8B997ADFA763
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はAMIで＃６をPCI、その後心不全でIABP留置の為、ICUに入室した患者。 指示簿にACTを6時間毎に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0D486BCD46DC0F0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食の食事介助時、昼食分の内服薬の他に、配薬ケースの名札の紙とプレートの間にリボトリール１錠が挟まっていた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A339EAEE946CE5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１：３０ 看護師２名で昼の血糖値の確認を行い、インスリンの準備を行った。１２：００ 受け持ち看護師が用意され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H845E94963CB38CC1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2/13 ACSにて緊急CAG/PCI予定となる。情報源不明だがヨード系にて発疹既往あり、カテ前にステロイド投...
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