事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A993CC17AF4DA1D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：４５緊急で低ナトリウム血症、意識障害の患者が入院。救外医師の指示に、オメプラゾール２０ｍｇ１瓶＋大塚糖液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CE532951A35DC20
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳炎の患者。 内服D管理の患者。持参の内服カレンダーで管理している。3／11夕食時に昼分のラックビー微粒N3g...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECA0B7631285469C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中にHCUより転棟し、ADL自立で意思疎通図れるため内服は殻確認となっていた。眠前にネキシウムカプセル20m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB865B409A79E9CD
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープ４ｍｇ１日１回１回１枚１日分（合計１枚）のところ誤って７枚で調剤・鑑査してしまった。病棟で看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCAE3EEF08C61207
報告年:
2023
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支喘息があり、吸入薬使用中の方に対して造影CTが依頼されていたが、前処置等がなされていなかった。 問診票の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46A397DDB411136A
報告年:
2023
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３／３０ ２：４０ 物音がするため訪室。「なんなのさっきからーいやーこわいー、男の人怖い、さっきからちょこちょ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE6A96BF583964F5
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時に実施するはずのスルバシリン点滴を実施し忘れて しまい、2/16 8：45頃に日勤者が点滴準備中に発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29FD0891022A7BF1
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月21日3時30分頃、朝食時の内服内容を確認しようとナースステーション内配薬カートで処方箋と薬を見合わせてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC4CE1075357892
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シクロフォスファミドとシクロスポリンの処方間違い X月Y日、病棟受け持ち医A・Bがシクロフォスファミド（エンド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38066F1BF1759477
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤で受け持った。 患者の夕食後の内服を確認すると、スインプロイクが指示簿では夕食後になっているがセットされ...
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