事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A993CC17AF4DA1D
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:45緊急で低ナトリウム血症、意識障害の患者が入院。救外医師の指示に、オメプラゾール20mg1瓶+大塚糖液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC8B082ECD7EEE98
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
応援先の看護師から内服薬の指示受け(リクシアナ30mgとランソプラゾール15mg)と分薬を依頼された。指示受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89A47CD154FF8199
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
両白内障の術後、ロキソプロフェン、セフカペンピボキシルの内服が開始となった。元々持参薬は自己管理しており、見え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25F474A53412F523
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。3/23でヘパリン点滴終了となっている。 13時頃に混注室の内服BOXに3/23朝から至...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H242F07E5F3BDABCB
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/23 9時ごろにアラグリオの調剤を行い払い出そうとしたところ、手術日が翌日(3/24)であることが発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB597AAE25586F842
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
23日から側管から投与されているソルラクトが中止になり、 メインのみになった。メインの投与量は1000mlから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD0713DAA5467CF3
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
メルカゾール総量11錠必要なところ、7錠しか調剤せずに病棟に上がった。病棟で看護師がメルカゾールの総量が不足し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B26AD87EE9EE684
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
弁膜症術後に心筋症や覚醒遅延、腎機能障害などあり入室中の患者。3月18日に病棟からICUにベッドとマットレスを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98BD9EBB7165BB2F
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前中止薬のクロピドグレルは本人から預かりナースステーションの中止BOXで預かっていた。医師の指示で1/7から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A4C9FFB2C947CDA
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中の管理不足によるリガシュアの落下