事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
100件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AB035DE5A2A70AB
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で寝たきりで意思疎通困難な患者。ソルデム３A 500ml＋ガスター20mgを24時間投与しており、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7546B379E8E718A
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時ベッドサイド酸素療法2リットル指示の患者であるが０になっていた。SPO278%ご本人は少し苦しいと訴えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F2B3467D9DC5E23
報告年:
2023
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
誤嚥性肺炎にて喀痰予防のための気管切開手術を局麻で始めた。患者レベルは呼びかけ開眼で局所麻酔時に顔をしかめた程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFAC91AAB0BA02F6
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い調剤 退院処方2日後退院 次回入院で発覚
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78E79D660DE99425
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室すると、ベッドに対して車椅子が降り口になく、遠いところにおいてあった（ベッドの降り口の反対側）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6D91037CE6A2B1C
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の投薬忘れに、翌日の朝気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C830B54CBF0EFD1
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
環境整備をしてまわっているとナースコールがベッドに挟まっているのを見つけた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D5157DDECC23CC
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬を準備していると、昼の配薬ボックスに朝食後の薬がセットされているのを発見した。（11/17発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H679E06EFB7672B39
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハビリ目的に入院中の患者。下肢疼痛あり、整形コンサルしリマプロストアルファデクス投与して反応を見てはどうかと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H861501734BE26683
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射において調剤者がビーフリード500mlを調剤するところを1000mlで調剤し、2人目の監査でも気が付か...
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