事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
378件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7040C302E6DB6D7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９／２２ ０時交換のビーフリード５００ｍｌが開通されないまま投与されていたことを同日９：３０頃他看護師が発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AE028956BB883E3
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２：００ 患者を担当していた看護師２が不在であり、リーダー看護師１が経管栄養を開始した。その際、内服薬を投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BF7468BF1C930F2
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続点滴側管からノルアドレナリンをシリンジポンプで投薬中の点滴本体が、自然滴下となっているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68C9283FDB1E575D
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で夕食後から配薬開始するべきだったフェブキソスタットを、開始薬として収納してある引き出しにあることを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6501CBCB2BE8FA4
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KCL注20mEqキットをソルデムに混注すべきところ、生食に混注した。（11/14発生）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H937C7DFD53003FBC
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インジケーターを入れ忘れ、滅菌してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D7FB6DF6FC34F0
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時３０分患者に疼痛が生じたため、アセリオ１０００ｍｇ０．８袋をプラネクタに接続した。４時４０分に点滴速度を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04843A1E5F7B41CF
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後のハイドレアカプセル５００ｍｇ を看護師Ａが薬袋のまま患者に渡した。渡したとき、内服はしなかったため、認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47658C66E38F4A07
報告年:
2023
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター管理中、「ECG電極確認」が表示された が、アラームが鳴らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF49F9B26F1F6BE7
報告年:
2023
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速投与があった。
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