事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF56EFC1674C5E52E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の返却の未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71B7733C3689F9F2
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は鼓室形成の手術で外回りについており、血液製剤を出した。 その血液製剤の製造番号のシールを捨ててしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57BB30D27F1D8A52
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾルピデム(マイスリー)を処方しようとして、「マイス」で検索にヒットするマイスタンを選択してしまった。その時は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA1EEDC555717466
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:15カルテを確認した際に、16:00分の点滴オーダが残っているのを発見。ワークシート・ラベル共に印刷され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC8C405779E83017
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/19 9:00頃 検温のため訪室。内服確認をしていると、患者から「痛み止めと胃薬の両方を飲まずに胃薬だけ飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE29ED4C8F639B59B
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月25日準夜帯の閉め作業を行う際に、グレードA金庫の薬剤が使用された状態で薬局に保管されており、次のグレー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1A7825BDE7E0499
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
冷凍保存しなければならないプロウペスが冷蔵庫にあった 1/13AM未分娩の診察があり、プロウペスを使用する(か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D75CF6536A91485
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
松葉杖使用・貸し出しのため救急外来より車いすにてリハビリテーショ室へ搬送される。指導・貸し出し終了後、車いすを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6172511718D0C87E
報告年:2023
事例の概要:薬剤
事例の内容
GBS(+)の患者に産前のビクシリン投与を忘れた 日勤スタッフより17:30頃来院と伝えられる。 患者が来院す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC12742451E38A8F
報告年:2023
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症膵炎で入室の患者。挿管・鎮静管理中であった。 12/3 10時頃、薬剤の実施を行う際コードに足が引っかかり...