事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A97AD53C12A0B1BA3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師Aは保温庫より、患者Xのものと思い込んで患者Yの母乳を取り出した。看護師Aは看護師Bとダブルチェックをし...
事例区分:事故
事例ID:ACFC69DF871B9A887
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
16時50分頃、病室にてベッドのギャッジアップ80度程度であぐらをかくような姿勢の体位で頚部・頭部自力保持出来...
事例区分:事故
事例ID:AD6F393B81D48B51A
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.18時、遅出勤務の看護師が、ベッドを90度にアップし、患者が1口ずつ嚥下するのを確認しながら食事介助(きざ...
事例区分:事故
事例ID:A005D508B8493487E
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
生後17日目。修正34週5日。早産児、低出生体重児(在胎32週2日、体重1640g)。8時にネーザールハイフロ...
事例区分:事故
事例ID:A25C6663F1133F050
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18時20分過ぎに食事配膳。セッティング行い、むせ込みなく自立で摂取出来ていることを確認し、その場を離れた。1...
事例区分:事故
事例ID:A6DF40789500D7811
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
男性トイレから大きな音があり、確認にいくとズボンと下着を膝あたりまで脱いだまま右側臥位を向き転倒しているところ...
事例区分:事故
事例ID:AA03A9E680CBEBA39
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
車椅子に乗車し、食事摂取している患者。スープを摂取した後、咳嗽が見られ始めた。食事介助していた介助員が同室の看...
事例区分:事故
事例ID:A1F3BE4722EE2CF99
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食時、味噌汁でむせ込みがあると申し送りあり。高齢であることから昼食時は看護師が準備、セッティングを行ない食事...
事例区分:事故
事例ID:A3EAE8D84B60E0A72
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
人工骨頭置換術施行日は麻酔薬の影響のため意識レベルの低下を認めておりJCS2−20‐30。また術後疼痛コントロ...
事例区分:事故
事例ID:A038F8C5559B70EB3
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.7時40分頃、朝食配膳のため深夜看護師はお膳を持って病室に訪室した。 2.訪室後お膳をテーブルに置き、患者...