事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AEEB3FE6A640FAD9C
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
頚部手術当日手術後「頚部伸展不可」の指示。夜間発熱あったためアイスノンにて冷罨法実施。翌朝清拭時に後頚部の頸椎...
事例区分:事故
事例ID:A6005CB379CA3F018
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
排泄障害があり4日排便なし。浣腸,腹部マッサージ,摘便実施するが反応なし。温湿布のためタオルウォーマーでバスタ...
事例区分:事故
事例ID:ABCBC952F0E745BEC
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
術後23日目9時、体温が33度であったため温タオルで保温していた。12時30分の体温が34.8度であったため、...
事例区分:事故
事例ID:A8023059384B45945
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.○月15日、日勤者から引継ぎを受けた準夜勤看護師は、末梢冷感があり酸素飽和度が感知できないため、保温目的で...
事例区分:事故
事例ID:AC3E6FD95F75B9BC6
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
○月25日14時10分、ゆたぽんを製品表示通りの500wの電子レンジで3分10秒温め専用カバーをかけ、踵部の除...
事例区分:事故
事例ID:ADFED2E6C52047E7C
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
消灯後、ホットパックを患者の大腿部に離して置いた。直接触れないように声かけは行ったが、その後の訪室の際に皮膚接...
事例区分:事故
事例ID:AC040CF952AD138BC
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
<熱傷> CVポート刺入部腫脹していたため末梢血管から留置針挿入となった。血管確保困難患者のため穿刺前に上腕を...
事例区分:事故
事例ID:A0FADAFB52BC716B2
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
帝王切開1日目の患者。午前中から肋間部の痛みの訴えがあり、ホットタオルで温罨法を実施していた。14時の検温時に...
事例区分:事故
事例ID:A9F3B5B20D8AACC60
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
予めホットキャビで温めた温タオル(最高温度約70度)を、自身の右前腕内側で温度確認したうえで、そのタオルを患者...
事例区分:事故
事例ID:A02BC75667CB25D5E
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師Aは日勤で患者を受け持った。午前に訪室した時は、患者は少し温かいホットパックを左大腿部に当てて使用してい...