事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A02D5520B0E33BAB2
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
胸水精査目的で紹介入院となる。入院2週間後、深夜0時頃より呼吸苦を訴えていた。心電図モニター、酸素飽和度のモニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4282F93123BC488F
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．リフォーム作業中に梯子（4m）から転落した可能性あり（目撃者なし）四肢麻痺疑われショックバイタルとなり当院...
事例区分:
事故
事例ID:
A346D6436C35B335E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1．ERCP施行、クラッシャー、バルーンで結石を除去、ENBDチューブを挿入していた。チューブ事故抜去の危険が...
事例区分:
事故
事例ID:
AD279B73C1D7C74C2
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食分の経管栄養実施前に患者に「吸引してもいいですか？」と尋ねるとうなずかれたため、鼻腔より吸引を実施していた...
事例区分:
事故
事例ID:
A05D1257D955A5116
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
下肢閉塞性動脈硬化症に対する下肢血行再建術を問題なく施行。術中に痰がらみの咳をしていた。カテ室で治療後、バック...
事例区分:
事故
事例ID:
A1179FC0C5B0E77F6
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
人工呼吸管理中であったが，入浴時は人工呼吸器離脱し，患者状態によりバッグバルブマスク等で換気を実施することとな...
事例区分:
事故
事例ID:
A2078AB8EE7D86959
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．各勤務帯で吸引施行、3時間毎の体位変換、1日2回の吸入施行している患者に体位変換前に吸引の必要なしと判断し...
事例区分:
事故
事例ID:
AA866BC4912D3AABE
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DORV/PS、食道閉鎖、十二指腸狭窄、腸回転異常のためNICUに入院中の児で挿管管理中でありSpO2:80台...
事例区分:
事故
事例ID:
A507CCAE86B03A3F3
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
気管切開後、スピーチカニューレ使用中であった。2:02にSpO2アラームが鳴り、看護師AはPHSの通知を切った...
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