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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AAE515ED355F0CE6A
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
検査技師は、採血室内にあるベッドへ患者を誘導した。30分の安静終了後、案内した技師とは別の技師が患者の採血を担...
事例区分:事故
事例ID:A69B7BD6412D52CBF
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
術前検査で梅毒陽性であったが、形成外科医が確認を失念した。その後、患者が他院を受診した際に梅毒と診断。血液内科...
事例区分:事故
事例ID:A562C0562CA25440C
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
ラスリテック投与の翌日に、生化・血算の血液検査の指示があり、通常通り採血し検体検査室へ搬送した。採血データーを...
事例区分:事故
事例ID:A1543DB26E6901827
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
2年9ヶ月前、胃神経内分泌腫瘍に対する内視鏡治療後の経過観察目的に施行したCTで胆嚢壁肥厚が認められた。その後...
事例区分:事故
事例ID:A312EBDBFE971EF87
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
朝の採血時に23Gの翼状針を使用して正中から採血を実施した。正中皮静脈が確認できなかったため、尺骨正中皮静脈か...
事例区分:事故
事例ID:AFD9ADE1F47DAF942
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
患者に体動がみられたため、男性歯科医師1名、歯科衛生士2名が患者の腕や肩を抑えていた。検査技師Aによる採血の直...
事例区分:事故
事例ID:A6B01E4190FE42A83
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病薬3種類(アマリール・ベイスン・ジャヌビア)を入院後も継続して服用。 入院21日目、誤嚥を疑いVF施行。...
事例区分:事故
事例ID:A4297B3FC321273AA
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
肺がん化学療法後、骨髄抑制で感染性ショック、がんの進行で十二指腸閉塞あり。絶食し中心静脈より高カロリー輸液投与...
事例区分:事故
事例ID:A51019A836E1F8051
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
卵巣癌術後3日目の患者に対して医師から採血指示が出されたが血管確保が困難なため夜勤看護師3名が対応した。看護師...
事例区分:事故
事例ID:A4B6C425ECC5BC2F8
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
入院直後に左肘正中部よりスピッツ3本の採血を行い、右前腕より末梢静脈ルート留置(看護記録は入力間違え)し点滴を...