事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AE67A836077F168A2
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は拡張型心筋症に対して2年4ヶ月前に植込み型補助人工心臓(HeartMate II)の装着を行った。その後...
事例区分:事故
事例ID:AC52C126E5A098E8B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
途中で尿道損傷を起こし、尿道内から多量の出血を認めた。
事例区分:事故
事例ID:A0ECFF210AA4B3938
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夕分の腹膜透析が終了し、接続解除の機械(つなぐ)を患者がベッドで臥床している横に置いて操作を開始した。つなぐは...
事例区分:事故
事例ID:A1E7997A7A26E7749
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
下咽頭癌に対して大胸筋を用いた皮弁形成術を行い術後4日目までICUで管理していた。術後経過良好にて同日午後に一...
事例区分:事故
事例ID:A21585EB1ADFB7959
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後4日目に左横隔膜下ドレーン抜去する。骨盤底ドレーンと右横隔膜下ドレーンは、結紮糸より2〜3cm末梢側で短...
事例区分:事故
事例ID:A22592EB77B6B3210
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PTGBD抜去後同日23時30分腹痛出現。週明けにCT施行し胆嚢から胆汁が外に漏れ出ている状態で、抜去4日後に...
事例区分:事故
事例ID:A04C597F14D65E22B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後おむつをしていたが、掻痒感のため、本人が術創部(ペンローズ・ドレーン)を触っていて、ドレーンが切断されてい...
事例区分:事故
事例ID:A1B83F01D0A24F4A5
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は閉塞性細気管支炎のため経鼻カニューラで酸素投与中であった。16時台までは酸素を3L/分で投与しながらSp...
事例区分:事故
事例ID:A3DA270F31517CFEB
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中咽頭癌に対して化学療法施行。病状進行を認め気管切開術施行。経口での摂取が難しいため、栄養管理目的で胃瘻造設が...
事例区分:事故
事例ID:A07844BB6057547FD
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱瘻造設時に腹直筋ならびに腸間膜の損傷し血腫を作った。