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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A8BF6EB9B03DADE6F
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後8日目で夜間せん妄状態であった。9：20、HR：70、BP：164/68、9：40、血液透析開始。10：4...
事例区分:
事故
事例ID:
A38A0A8638EA611DE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
無尿と肺うっ血に対して、集中治療室へ入室し右内頚静脈よりブラッドアクセスカテーテルを留置しＣＨＤＦ（持続緩徐式...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F43455BF285BFE4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
歩行困難で受診し、腰椎圧迫骨折と診断されると同時に小脳出血も発見され入院した。入院時より、PT-INRの延長が...
事例区分:
事故
事例ID:
A71644B8876C76CC9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線部門治療室に入室し、ベッド移乗した際患者から腰痛の訴えがあったことで、左側臥位の体勢で準備を始めた。ガイ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA6C499C2229E3AA
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
認知症であり、治療やケアに対する理解は十分に得られない状態であった。必要時、両上肢にミトンを装着し安全確保を行...
事例区分:
事故
事例ID:
A5278F945480C4605
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左内頚静脈にブラッドアクセス留置後、担当看護師は休憩に入った。医師は不要になった右内頚ブラッドアクセスを抜去し...
事例区分:
事故
事例ID:
A08D1F4EBF2E671CD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃から急性肝炎による肝性脳症を発症、劇症肝炎の病態と判断し、集中治療室で血液浄化療法を行う方針となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CB34574E5DFF41E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル挿入後問題なくCHDFが実施されていたが、約24時間後ショックとなった。画像診断でカテーテル先端の血...
事例区分:
事故
事例ID:
AB69E54B3C41EF497
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
重症膵炎・抗がん剤治療による腎機能低下に対しブラッドアクセス（4ルーメン）をひだり内頚に留置し、CRRTを稼働...
事例区分:
事故
事例ID:
A61B2E1D3A711A5A4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析用ダブルルーメンカテーテル挿入処置を開始した。手技は問題なく進行したが挿入後にカテーテルの逆血圧が高く、エ...
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