事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A315B825988A3BD20
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
遺伝子疾患に対する精査目的に腹水の除去が必要であったため、アスピレーションキット留置した。血管造影検査後持続除...
事例区分:事故
事例ID:ABD9CBE014928CCA9
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔鏡下卵巣嚢胞摘出術施行。卵巣腫瘍が大きく再出血のリスクがあるためダグラス窩にペンローズドレーンを挿入し、ペ...
事例区分:事故
事例ID:A41BC2017FDF1869C
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左腎嚢胞に伴う水腎症を発症しており、透視下にて腎嚢胞にフラワーカテーテルを挿入した。6日後、症状改善し、カテー...
事例区分:事故
事例ID:AB1889046EED78192
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
○月4日に胆管狭窄に対するステント留置目的にERCP施行。その後、併発症として消化管穿孔を発症した。腹痛は持続...
事例区分:事故
事例ID:A92E11A2EE00E3D98
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
卵巣腫瘍茎捻転の疑いのため、腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術を施行した。ダグラス窩にドレーンを留置した。適切な長さにする...
事例区分:事故
事例ID:AA77569C64EA171F8
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ロボット支援下胸腔鏡下食道切除、腹腔鏡下胃管再建術を施行。胸部操作でポートを挿入する際、肺損傷をきたし、タコシ...
事例区分:事故
事例ID:A59F68AD9D64E4BD8
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
虫垂癌転移性膵腫瘍に対して、開腹膵体尾部切除術を施行し、膵前面ドレーン留置のまま自宅退院となった。 術後3週間...
事例区分:事故
事例ID:AA9377D483E8493E1
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胆管空腸吻合部ドレーンが自然抜去されており、透視下で再挿入をおこなった。ドレーン自体は縫合糸で固定していた。ド...
事例区分:事故
事例ID:AA235F5F165D505C2
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃全摘術後の患者に対し、左横隔膜下ドレーンの交換を施行した。医師が、ドレーンと皮膚を固定するための縫合糸を切離...
事例区分:事故
事例ID:AB10204C5BD4E28C2
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドサイドでドレーンチューブを短切し固定したが、固定が甘かったため腹腔内に迷入してしまった。