事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF5ACA9BC3E5D5A95
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8時00分に看護師Aは胸腔ドレーン挿入部を確認しズレや抜去なく、呼吸性変動を確認した。朝食摂取開始し8時20分...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D4999E0AA61A585
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右胸腔膿瘍に対して挿入されていたピッグテールカテーテルを抜去する際に生じた。抵抗があったがそのまま抜去したとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD4FF5A87FFFD50A
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部レントゲンで胸水貯留を認めた患者に対して、胸腔ドレーンを留置することになった。心臓・小児循環医師はトロッカ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4488131460756057
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入20日目，7:00に夜勤担当看護師がドレーン刺入部を確認した際は，特に異常を認めなかった。9:...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFF29C1D206D6917
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は膿胸であり胸腔ドレーンを２本挿入し生食による灌流を行っていた。トイレの為管を４本（点滴・バルンカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
AB083599FE64743B5
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
△月9日、X線検査にて右胸腔ドレーンが浅くなっていた。ドレーン刺入部は固定糸で固定され、テガダームを貼付してお...
事例区分:
事故
事例ID:
ACAEF881CECB481E9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左下葉肺癌に対し、胸腔鏡下左下葉切除施行し、ＩＣＵ入室。翌日、一般病床へ移動し、術後３日目胸膜癒着術施行され、...
事例区分:
事故
事例ID:
AADB2651008D15CDB
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸でドレナージ中の患者。トイレ歩行時「この管抜けないのか」と話しトイレに入る。不穏時指示のリスペリドンを内服...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1E1FA3690434D11
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿入後に安静解除となった。訪室すると、ドレーンを自己抜去していた。トイレに行こうとして、邪魔なドレーンを自分で...
事例区分:
事故
事例ID:
A80ABA3227439A69C
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵癌疑いに対して膵頭十二指腸切除（開腹亜全胃温存膵頭十二指腸切除＋術中門脈出血により門脈切除・左腎静脈グラフト...
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