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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ACFE295D7CCAA90CB
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
入浴前後に抜去、挿入を実施した。膀胱留置カテーテルを20cm程挿入したが、抵抗はなかった。バルーン内に滅菌水を...
事例区分:事故
事例ID:A2C03D09637033641
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
去勢抵抗性前立腺癌、多発骨転移、多発リンパ節転移の加療目的で、本院泌尿器科紹介受診の患者。患者は尿管ステントを...
事例区分:事故
事例ID:ABD02CFAE1642DB6A
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎で緊急入院。入院時尿道留置カテーテル(チーマン式14Fr)挿入した。入院21日目、尿漏れが多量にあっ...
事例区分:事故
事例ID:A33565A81F5F3C2E7
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
指導担当看護師の立会いの下、1年目看護師が14Fr膀胱留置カテーテルを挿入した。挿入後排尿はなかったが、元々8...
事例区分:事故
事例ID:A5776AB7F9BCA9984
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.本日午後緊急入院。 2.12Fr膀胱留置カテーテル挿入。 3.カテーテル挿入時抵抗なく、尿流出確認してバル...
事例区分:事故
事例ID:AB17006997F85B829
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術前に医師Aが患者に尿道カテーテルを留置し看護師Bは採尿バッグを膀胱よりも低く床につかない位置に固定したが、...
事例区分:事故
事例ID:A3076B1D35ECF7379
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテル挿入中であったが尿漏れ在り。固定水が規定量10mLのところ7mLしか入ってなかった。不足の固定水...
事例区分:事故
事例ID:AA7B17AF9A30CAB79
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
検査のため尿道カテーテルを留置しようとしたが、抵抗あったため他看護師と交代し、尿道カテーテルを再挿入したが尿流...
事例区分:事故
事例ID:A0D6D71A5EDE096BA
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時45分定期交換の為18Fr膀胱留置カテーテルを準備し1人で交換した。抵抗なくカテーテル挿入したが、尿の流...
事例区分:事故
事例ID:A923B7C5436ABD5B5
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳出血で入院している患者。看護師2名が17:40頃訪室し、おむつが尿で汚れていることに気づき、おむつを開けると...