事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA173A2B11A07CB75
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
嚥下機能の低下のため内視鏡下で胃瘻造設した。胃瘻造設時の内視鏡で胃癌が見つかり、癌の告知・今後の治療についてI...
事例区分:
事故
事例ID:
A6EB92A40F46383BE
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管支拡張症・気管支喘息が背景の肺炎・急性呼吸不全で気管挿管・人工呼吸中の患者で、ＥＤチューブで経管栄養が投与...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B21CEE35D8EDD61
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内服薬への切り替えとなったL-ケフレックス顆粒を水に混ぜ,胃瘻から注入し閉塞した。
事例区分:
事故
事例ID:
A967CFA75C21E0C40
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
低栄養状態のため8Frの胃管を留置していた患者に対し,経口内服困難のため看護師がリーバクト顆粒（内服薬）をすり...
事例区分:
事故
事例ID:
A52FC8234FA8A1301
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日未明に胃管を自己抜去。栄養や薬剤投与の必要があり、同日午前7時30分に胃管再挿入を行った。胃管挿入時には特...
事例区分:
事故
事例ID:
A5D7E7AA547D27D01
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肝左葉切除＋膵頭十二指腸切除後33日目。手術時に留置した栄養チューブ（腸瘻）の抜去時にチューブが断裂し、腸管内...
事例区分:
事故
事例ID:
A72D03C66C61E395E
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膵頭十二指腸切除、上腸間膜静脈合併切除・再建、右半結腸切除18日目。手術時に留置した栄養チューブ(腸瘻)を抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
AE1ED15D893E39F31
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昼分の栄養剤を投与するため、胃管の気泡音を確認しようとしたところシリンジの抵抗強く、胃管が閉塞していた。抜去時...
事例区分:
事故
事例ID:
A274C3E8A149C1BD8
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔科医は、麻酔導入後に胃管を挿入し胃内容物の吸引と胃の気泡音を聴診で確認した。呼吸器外科医が、下葉切除後のリ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF9951445574EF148
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19：30、夜勤勤務開始時の巡視ではとくに異常は認めなかった。 21：00、モニターアラームで夜勤リーダー看護...
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