事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA1B548826C5ECA45
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師Aと看護師Bが、気管切開後の人工呼吸器管理患者の体位変換時に、回路を保持しておらず、ベッドマットとベッド...
事例区分:
事故
事例ID:
A49AB4B2AE69886EC
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14:30頃，当事者が助手をして耳鼻科専攻医により気管切開術を開始。気管を露出して第1-2気管輪間を切開し，1...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD287FB038FF09D4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2週間前に気管切開カニューレ交換実施。画像上明らかな肺炎はないが本日37．9度の発熱がありクーリングにて対応し...
事例区分:
事故
事例ID:
ADE5787BC239BCEC1
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
筋萎縮性側索硬化症の患者。気管切開にて人工呼吸管理中でCT撮影の指示があった。CTへ研修医1名と病棟看護師2名...
事例区分:
事故
事例ID:
AC0D15C959646AAA2
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
喉頭気管分離術施行後、在宅にて呼吸管理していた。外来にて気管支鏡施行し、３ヶ所に肉芽が確認されたため入院。気管...
事例区分:
事故
事例ID:
A21013152BA2DA08B
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左甲状腺癌に対し、○/22、左甲状腺切除術、気管壁合併切除、一時気管瘻造設+気管チューブ留置した。気切チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE535970952DF167
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急変当日、耳鼻科医師の定期診察があった。気管カニューレ交換を行い、特に異常なく気道狭窄はなかったが、痰は著明で...
事例区分:
事故
事例ID:
AF775683AC50566D5
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左脛骨腓骨骨折後皮膚壊死に対し、左下肢切断・呼吸不全のため気管切開後の患者。 気管切開部からの狭窄音と声漏れ...
事例区分:
事故
事例ID:
A04000BD138C53099
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
正常圧水頭症で、8年前にLPシャント術を受け、その後も何度か入退院を繰り返していた。歩行困難の出現により脳神経...
事例区分:
事故
事例ID:
ADE73BA546B1F66F9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ（内径8.0mm）の交換日であったが、主治医が不在のため病棟番の医師に交換を依頼した。準備した気...
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