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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A490B6B9D1FE191A6
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4:00頃、看護師2名で体位変換後、両上肢抑制の再固定を行った。4:45頃、呼吸器のアラームにて訪室すると自己...
事例区分:事故
事例ID:A9031BF8FB7E82A2B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左総腸骨動脈瘤破裂に対し腹部ステントグラフト内挿術施行。既往の気管支拡張症、喫煙歴や肥満などにより術後気管挿管...
事例区分:事故
事例ID:AC8DFC2C91C80FECC
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経口挿管にて他院より転院。ベネット980装着し呼吸管理中であり、入院時、体動が激しく鎮静剤を開始した。鎮静剤増...
事例区分:事故
事例ID:A049F483AD9EA3E76
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞で入院し、換気が保持できないため経口挿管により呼吸管理が行われていた。 訪床時、発汗著明で蓄痰音が...
事例区分:事故
事例ID:A545514E8E6230085
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15:30、気管切開術を受け、手術室から帰室する。体位調整・吸引等を看護師3名で実施した。副看護師長は、日勤担...
事例区分:事故
事例ID:AB139E82279A9F7C2
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全・肺水腫で呼吸状態悪化しICU再入室、挿管され人工呼吸器管理中であり、プレセデックス(6ml/h)、プロ...
事例区分:事故
事例ID:A500DC45D399494DC
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
当院には8日前に入院。 本日6:00、体交実施。左側臥位。右上肢は動きがあり半月型クッションなど使用しポジショ...
事例区分:事故
事例ID:A5505E6C965CDC892
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.9:00気管カニューレ挿入されていることを確認している。 2.10:20に療養介助員が訪室した際に気管カニ...
事例区分:事故
事例ID:A682C055257784EBA
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌にて手術施行。帰室時より1%ディプリバン注キッド500mg(50ml)を時間25mlで投与し、術後呼吸器...
事例区分:事故
事例ID:A26CDA674EA6E965C
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11:25、看護師3名にてシーツ交換を行なう。呼吸器は患者の右側へ設置していた。11:30、シーツ交換終了後、...