事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
事故
事例ID:
A15F9354393923BDA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外PCEAポンプ用カセット(Lot 4066515)で準備中に接続部から液漏れあり。
事例区分:
事故
事例ID:
A1A471C513487EEB9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔開始後、レミフェンタニル投与開始する際、薬剤量、希釈液量、患者体重の情報をシリンジポンプに入力し、投与開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F2683EC2644E170
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
○月27日、メーカーの機種変更に伴い、レンタル会社より持続皮下注用のトップシリンジポンプTOP-8200を新機...
事例区分:
事故
事例ID:
A7CD3396BA24EEFA1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルデム3A 500ml＋ダルテパリンNa2000単位の輸液を中心静脈ラインより輸液ポンプを使用して1時間45...
事例区分:
事故
事例ID:
A8588615E6A84AA0E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを使用してソルデム1 500mlを1時間60mlの設定で投与していた（日勤看護師が11時45分に更新...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F5E265C6FBAC4DC
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCEA投与中であり残量なくなり、同内容同設定でカセット交換した。4時間後のラウンド時にPCEAラインが濡れて...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B0C6F2D02BE15D7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師が○月28日6時02分血糖測定のため訪室すると、患者は冷汗をかいてベッドに臥床しており、その際の血糖値が...
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