事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AF59ABFA7F3B8EBCD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央機械室2階医療ガス供給設備警報盤にて、圧縮空気機器異常及び送気異常が発報したことを、日常の設備メンテナンス...
事例区分:事故
事例ID:A35928F1978ED9204
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:55頃、執刀医の指示により麻酔科医が気管支ファイバーを開始した。執刀医、助手、直接介助看護師、外回り看護...
事例区分:事故
事例ID:AF79B1B50269D5081
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入直後より換気困難となり、マスク換気から気管挿管に変更したが改善が見られず、一度抜管して声門を確認し...
事例区分:事故
事例ID:A035F19507E038098
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2ヶ月前○/18、PMDAから当院の手術室で使用している麻酔器に対する回収情報が公開された。 ○/19、MEセ...
事例区分:事故
事例ID:A365F9DB8ED3CF98B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、心肺停止状態で救急搬送され、心肺蘇生法を継続しながら、血管造影室でVA-ECMOを確立した。その後、心...
事例区分:事故
事例ID:A7E524C7914CE4388
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MEによる始業点検後、麻酔科医は気化器をセボフルランからデスフルランに変更した。患者入室し、プロポフォールで麻...