事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0963B1A2B8E93CB1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時30分、看護師Aは、呼吸器確認と吸引（閉鎖式）を実施。カニューレ、接続部も異常なし。 14時40分頃、主...
事例区分:
事故
事例ID:
A299F636A9D511EB8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身管理目的で、鎮痛・鎮静薬を使用し気管挿管実施。医師が挿管後に胃管挿入をしていたところ、フィルターから麻酔器...
事例区分:
事故
事例ID:
A09949E3E8E7EE990
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管挿管したため人工呼吸器を装着した。装着後、酸素供給圧低下アラームが発生したため一旦人工呼吸器をはずしバッグ...
事例区分:
事故
事例ID:
A400E88E46E9570A3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5：00、痰で汚染したため、深夜看護師が新しい滅菌済フレキシブルチューブに交換した。 午前中、日勤看護師は患者...
事例区分:
事故
事例ID:
AE073D3DE1674FEA0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後、呼吸不全により気管切開・人工呼吸器管理中であった。朝、臨床工学技士が訪室の際、患者の人工呼吸器...
事例区分:
事故
事例ID:
AB31D91D2457A8BC2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肢帯型筋ジストロフィーの症状進行に伴い、誤嚥性肺炎・胸水貯留・低ALB血症・右下肢アレルギー性血管炎で点滴加療...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD9E12C5CB6C4C21
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅で気管切開目的で紹介緊急入院された。入院翌日に気管切開術を実施し、気管切開チューブを挿入していた。 18時...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E250B032F50D297
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温加湿器を作動させ、人工呼吸器管理をしている透析患者。透析室から病室に帰室後、人工呼吸器再装着時にテスト肺に...
事例区分:
事故
事例ID:
AED2499C4C0A12B3D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時44分、モニターでSpO2：82％とあり訪室。人工呼吸器回路と気切部の接続部が外れ、胃管を自己抜去してい...
事例区分:
事故
事例ID:
AF4B99B6D7BEC67AD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時28分に医師が部屋の前から、モニタ上、脈拍50回/分、SpO2:50％台であることに気づき、看護師を要請...
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