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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ABAE195F68754CD3D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道癌・残胃癌の予定手術に麻酔導入をした際に挿管直前に胃液を嘔吐を認めた。口腔内吸引後、直ちに挿管したが、気管...
事例区分:事故
事例ID:A821E4895635BB408
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超低出生体重児で人工呼吸器管理中の患児。入院30日目、20時22分呼吸器の吸気フロー未検出の頻回アラームが鳴っ...
事例区分:事故
事例ID:ACB374EB4339C6EC1
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急手術中、COVID対応下での手術室の出来事、ope終了後麻酔覚醒の段階に入ったが覚醒直前でバイトブロックが...
事例区分:事故
事例ID:A69BF084AC500CC20
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:55過ぎにICU看護師より「ICUで先生が挿管したが、心配なので見てほしいと言っています」とcall。訪棟...
事例区分:事故
事例ID:AEBFCF3854D1DE92F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ダブルルーメンチューブ35Frで挿管試みるも声帯通過せず(抵抗あり)、サイズダウンで32Frを気管支鏡ガイド下...
事例区分:事故
事例ID:AB3C45ACF9D311997
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術麻酔の気管挿管時の歯牙損傷・脱落、もしくは術後鎮静挿管管理中に歯牙が脱落した可能性。術後2日目からエックス...
事例区分:事故
事例ID:A414CB8BE6E49C7F7
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上下顎骨切り術を行った患者。今回、両側上下顎プレート抜去術、両側上顎骨欠損部への骨移植術(両側下顎骨より骨採取...
事例区分:事故
事例ID:A220030B7387F8629
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊椎麻酔+鎮静にて麻酔管理施行。 8時17分、脊椎麻酔開始。 8時22分、脊椎麻酔終了し仰臥位に戻しバイタルサ...
事例区分:事故
事例ID:A107B1F811691B941
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
敗血症・多発肝嚢胞・腹水・右下腿蜂窩織炎で消化器内科に入院。翌々日、下腿の蜂窩織炎・敗血症の治療を主に整形外科...
事例区分:事故
事例ID:A7DD4F1455F5BFA05
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CPAで来院した患者。他看護師が挿管準備を行った。CPR施行中に気道確保のため、医師により喉頭鏡使用し気管挿管...