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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2D3372956B867C31
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
6年7ヶ月前、S状結腸癌、多発肝転移、傍大動脈リンパ節転移と診断された。術前化学療法実施後、6年2ヶ月前にS状...
事例区分:事故
事例ID:A68E66C822F57D347
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
慢性腎不全にて腎保護療法を行っていた患者。腎機能増悪し透析導入目的で1ヶ月前に左前腕に内シャントを造設している...
事例区分:事故
事例ID:A02817B718C128243
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中の出血に対して大量の輸血・輸液が必要になり、麻酔科医師によりポンピングを行った。ポンピングは可能であった...
事例区分:事故
事例ID:A2BE353FC9848AE2F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
S状結腸癌に対し、アービタックスと、低Mg血症の補正のためMg3A/生食250ml投与予定であった。 前投薬後...
事例区分:事故
事例ID:A8F68A2ACC31B9858
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性心不全にて急変し集中治療室にて体外循環準備中だった患者。アシドーシス補正のためにメイロン投与を行ったが、不...
事例区分:事故
事例ID:AFED8C1C0B91679E7
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
20Gのサーフロー針を使い右手背に穿刺したところ逆血があり、外筒のみ血管内に留置しようとしたところ途中から逆血...
事例区分:事故
事例ID:AE2E3AD5D7E5BC92D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師が左前腕にルートキープを行った際、患者から「痛い」と訴えがあった。看護師は「大丈夫ですか、まだ続いていま...
事例区分:事故
事例ID:ABCB3001E99514392
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○月17日、慢性腎不全急性増悪・貧血のため救命センターへ入院となる。右前腕に血管確保し、点滴が開始。チアミン、...
事例区分:事故
事例ID:AB8F235B4DF534A16
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
末梢静脈ルート確保の為、左前腕(肘窩より末梢、尺側寄り)に刺入した。一度血液逆流はあったがサーフローがスムーズ...
事例区分:事故
事例ID:A23BA93C7378A7B6D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・患者は、12コース目のガザイバ維持療法のため外来治療センターへ来室した。看護師Aは患者へ上肢の温罨法を施行し...