事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00C4101285019877
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
挿入後レントゲンで位置確認し、カテーテル先端位置は問題なしとの判断。点滴投与時にも明らかな異常は指摘されず、補...
事例区分:
事故
事例ID:
A7610F457F8937E72
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左鎖骨下静脈からカテーテルを留置するため、超音波ガイド下で１８Ｇ穿刺針を用いて穿刺を行ったところ、胸腔まで針が...
事例区分:
事故
事例ID:
ADC53EA93712485F5
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
抜去後、患者が座位となりデスクワークをしていた。抜去後15分程度してから、看護師が訪室した際に意識レベル低下あ...
事例区分:
事故
事例ID:
A05B4B3B9D8F42D2A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末期腎不全患者であり、透析予定だがカテーテル閉塞にて急遽VAカテーテルを入れ替えることとなり、ICUへ一時入室...
事例区分:
事故
事例ID:
A75FDF364A908C713
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右内頸静脈穿刺によるCVカテーテル挿入6時間後にSpO2低下、9時間後に血圧低下から心肺停止となった。胸部X線...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F93D3F3DD7A8790
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
元々ADL全介助。会話不成立だが苦痛を伴う処置等は意志を伝えることはできた。誤嚥性肺炎のため経口摂取が困難と判...
事例区分:
事故
事例ID:
A50BD0AFA55BAA27D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
成人T細胞白血病にて臍帯血移植後の60代女性患者。右上腕尺側静脈にPICC挿入し持続点滴投与中であった。臍帯血...
事例区分:
事故
事例ID:
A776ACD81B219358B
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入中に急激な血中酸素飽和度の低下、血圧の低下をきたし、その後緊急処置を実施するも心肺停止と...
事例区分:
事故
事例ID:
ACAEEB1A00CD54177
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カテーテル周囲にフィブリンシースが形成され、それが剥がれた際に塊になったものと考える。この塊は血流がうっ滞しや...
事例区分:
事故
事例ID:
A786DC240BE95341F
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔科医（集中治療医）2名で超音波ガイド下に左内頸静脈より中心静脈カテーテルを挿入した。初回穿刺時のガイドワイ...
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