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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A7CABB4A9E9533C8C
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
2ヶ月前,尿漏れや便秘があり,帯下増加もみられ近医受診。膣内に易出血性の腫瘤を認め、関連病院を紹介受診。精査の...
事例区分:
事故
事例ID:
AE9A0CA3D9193A420
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
放射線治療部技師は、該当患者の胸腰椎（Th8-L3）の照射が終わり、仙腸関節の照射プランに移行する際、照射部位...
事例区分:
事故
事例ID:
ACC02496C983A3604
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左乳房中央部乳癌術後の再発予防を目的に放射治療を行っている50歳代女性。回転照射中に患者の右肘が放射線治療装置...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF8D5AB037AF1650
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
温熱治療中、患者が右わき腹のかゆみを訴えた。治療体位で患者が自分でかゆい部分に触れることができなかったため、放...
事例区分:
事故
事例ID:
A76E078F50BB53233
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺癌術後、左前胸壁の胸膜再発に対し、定位照射(42Gy/4回)を施行した。呼吸器外科担当医は左前胸壁第2肋骨レ...
事例区分:
事故
事例ID:
A86CE5A8F1FC430FF
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左乳癌手術後、術後治療開始前のカンファレンスにて手術後6ヶ月頃（殺細胞性の抗がん剤終了時）からの開始が推奨され...
事例区分:
事故
事例ID:
A189476335503A555
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
初回の放射線治療時の放射線照射位置が計画位置から2cm程度（1椎体）頭側へずれた状態で照射を行っていた。
事例区分:
事故
事例ID:
AEC67487602DD709F
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
高齢で意思疎通不能のため、放射線治療時に鎮静を要し照射1時間前に連絡することを、主治医・病棟看護師へ事前に確認...
事例区分:
事故
事例ID:
AA8ABBA8FFAA717CE
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
下咽頭がん（右梨状陥凹）は表在病変であるが、範囲が広かったため、内視鏡下の切除の適応はなく、放射線治療単独で治...
事例区分:
事故
事例ID:
AAE8FBF649D560B31
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
食道への照射終了後、喉頭のみへの照射を継続する予定であったが、照射が終了扱いになってしまっていた。1週間後に気...
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