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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9DBE3BF12042DE76
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当科紹介受診し、口腔カンジダ症、舌尖部良性腫瘍の臨床診断に至った。口腔カンジダ症に対する抗真菌薬のフロリードを...
事例区分:事故
事例ID:A9C48BD57882CA0FB
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術開始前にタイムアウトを施行し医師と看護師でレンズの確認を行い、器械台にレンズを出した。手術は医師1人で行わ...
事例区分:事故
事例ID:AC74492990524DF2E
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
4ヶ月前、大動脈周囲横隔膜脈レベルに腫瘍性病変あり。精査の結果、軟骨肉腫の転移と診断され、整形外科、心臓血管外...
事例区分:事故
事例ID:A2D1A17A60E474F19
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下顎右側智歯抜歯の予定で患者に術前説明を行った。患者に抜歯部位を確認したが、誤って左側の説明を行った。左側に局...
事例区分:事故
事例ID:AF080D2B3250D6C1F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
局所麻酔下でのCVポート造設術中に誤嚥による低酸素血症(room airでSpO2 94%から70%まで低下)...
事例区分:事故
事例ID:A849F92CBB963E9A9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鼓膜穿孔残存に対し、外来で鼓膜麻酔下に閉鎖処置を実施。鼓膜穿孔被覆後、イオントフォレーゼ麻酔を開始した。開始後...
事例区分:事故
事例ID:A682C21DD648CB977
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
本態性振戦に対して左視床凝固術予定で意識下手術の患者。12:00頃、SpO2 90%前後まで低下。鼻カニューレ...
事例区分:事故
事例ID:AE6DCBBE2F03ED526
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔後、神経ブロックを施行したが、肥満があり麻酔導入にも注意が必要であった。担当麻酔科医と当事者麻酔科医が...
事例区分:事故
事例ID:A4A53894B699D5E2E
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
歯科外来で口腔外科担当医が紹介依頼の患者の左下8を抜歯するところ、左下7を抜歯した。紹介先でパノラマエックス線...