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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4D06FADEC887626B
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔+硬膜外麻酔施行、麻酔導入後に研修医へ胃管挿入の指示を行った。吸引物の確認は行ったが、留置長を確認しな...
事例区分:事故
事例ID:A26D93D3285C64BDD
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
十分に気化していないクロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒薬1%への電気メスの使用による引火
事例区分:事故
事例ID:A2332FD9FDD8AB349
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
関節リウマチに対する右膝関節鏡下滑膜切除術を施行したところ、膝窩動静脈、脛骨神経、後十字靭帯、周囲の筋組織を損...
事例区分:事故
事例ID:A2ECFDBCAF5603AA3
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
甲状腺癌に対して、全身麻酔下に通常の予定手術が計画された。12時頃ope室へ入室し、バイタルにも異常は無く、滞...
事例区分:事故
事例ID:A07AF48D8B85EA08F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
AMI発症。当院心血管内科にてPCI施行。PCI後循環動態不安定になりその後右FAからIMPELLA CP導入...
事例区分:事故
事例ID:A03C98138C213AED5
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
精神発達遅滞で全身麻酔下での歯科治療を予定されていた患者。呼吸器疾患はなく、本日日帰り全身麻酔2回目。体調確認...
事例区分:事故
事例ID:A0945DAFCA0308E33
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
高齢で慢性心房細動、僧帽弁狭窄症があり、心不全や術後血栓症のハイリスク患者。術前より、麻酔科、循環器内科ととも...
事例区分:事故
事例ID:A69F17DF974BEB242
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
失血点が明確にできず速やかに心臓血管外科をコールしたが患者対応中であり、心臓内科外来にて血管内治療を開始し、止...
事例区分:事故
事例ID:A7862FBEC0B0B8D87
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
直腸癌に対する腹腔鏡下前方切除手術目的に入室。麻酔科医Aは13:00から全身麻酔を開始し、13:08に経口挿管...
事例区分:事故
事例ID:AFBA86682F07E66CA
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下で左股関節寛骨臼骨折観血的手術を行った。麻酔時間は約8時間。麻酔終了後、自発呼吸を確認し、抜管した。...