事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A7B87423EB91C7CC0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のカルテ記録には「○/19朝よりエリキュース、プロサイリン内服止めでお願いします」と記載はされているものの...
事例区分:
事故
事例ID:
A532B7A48D19EB5DA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右腎部切除術を施行、術後疼痛管理目的に硬膜外カテーテルを留置中であった。術前より、心房細動に対する抗凝固薬であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A69F3791F384F048B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）抗体陽性であり、ヘパリンの投与を禁止されておりヘパリン加生食を用いたフラッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A54F4C94B1646EB9A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
COVID-19により入院し、抗ウイルス薬治療、免疫抑制薬、ステロイド、抗菌薬による治療を開始しHFNC・絶食...
事例区分:
事故
事例ID:
AF7F0904CEA475E65
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は前日より38.0℃以上の発熱と多量の痰があり、誤嚥性肺炎となっていた。医師の指示で経管栄養は中止となって...
事例区分:
事故
事例ID:
A1092CA48E6F81DBE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・A病院（整形外科）より血液内科へ転院となった。 ・心原性脳梗塞を発症し血栓回収療法を施行した。脳神経内科主治...
事例区分:
事故
事例ID:
AB60E90A25FB1CE60
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンのシリンジ交換時に三方活栓を開放しなかったため約1時間50分未投与であった。
事例区分:
事故
事例ID:
A7E112EA68FBEF28F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害にて来院し、右内頚動脈血栓を認め、アンギオにて血栓回収施行され脳梗塞の診断にて入院。再発防止目的にてヘ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1A503A429124696
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン0.25mg/0.5mg隔日投与を0.5mg連日投与に変更しようと考えていたが、誤って0.5mg（...
事例区分:
事故
事例ID:
AA209B28E5D9C2385
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
家族性LDL高値に対して、LDLアフェレーシスを継続されていた。そのため、ワーファリンの投薬量を決める血液採取...
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