事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A72B75AE9F8F7136A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00、部屋担当看護師（職種経験年数4年）は血糖採血を2回試みたが、手指が硬結しており上手くできずに血糖採...
事例区分:
事故
事例ID:
A908B8EABAF5736EC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aはインスリンの投与時間と作用時間を調べたが、はっきりと分からず、ハイアラート薬である認識がなかった。薬...
事例区分:
事故
事例ID:
A45FFC2BCC511C9AC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血尿の精査、治療目的で○/12より入院中の患者。既往に糖尿病があり、トレシーバを朝食前24単位で投与していた。...
事例区分:
事故
事例ID:
AB65EEC8919A84E1E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎分離すべり症に対する脊椎固定術、骨移植目的で入院。メイアクトにアレルギー登録がされている患者で、電子カルテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A85C1CAE565061B57
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.意識障害を主訴に救急車で搬送されてきた。来院時意識は回復していたが、バイタルサインはHR10〜20と徐脈、...
事例区分:
事故
事例ID:
AEAF603D2D52A05B4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハイカリックRFとインスリン（2.1mL/h）が持続投与され、血糖測定は4時間おきの指示があった。20：00、...
事例区分:
事故
事例ID:
A09B203492A49ED90
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボラピッド注フレックスペンを使用していた患者に、ノボラピッド50ミックス注フレックスペンが処方され、26日間...
事例区分:
事故
事例ID:
AE007CB23E1EC1224
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫再発に対して入院で抗がん剤治療を行っている患者。ステロイドの使用に伴う高血糖の管理目的にスライディ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F847F082EF1526A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にすぐに謝罪し、CCU当直医に報告。インスリン誤投与からまもなくブドウ糖の投与を開始した。主治医と、病棟管...
事例区分:
事故
事例ID:
A9071AE921589B2BA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師は、先輩看護師と患者氏名、薬剤名、一回投与量、投与経路、投与日時、投与速度のダブルチェックの後、当日...
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