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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ABFCFD6E60567E3AD
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が悪性黒色腫に対する免疫抑制療法のために外来化学療法室に来棟し治療を開始した。看護師Aが点滴を交換する際に...
事例区分:事故
事例ID:A0AA477F15C6F029D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:03、主治医は電子カルテの「抗癌剤実施確認画面」で実施不可の理由「骨髄抑制強くday5はoff」を入力し...
事例区分:事故
事例ID:A8F03598168EAAF51
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌で化学療法中の患者に対し、化学療法の効果判定の為にPET-CT検査を施行した。読影所見では、転移巣の縮小を...
事例区分:事故
事例ID:AC84ABC1DBD3D5549
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
キイトルーダの副作用として高血糖がありることは知識として認識していた。3ヶ月前の外来診察時に患者の口腔内が乾燥...
事例区分:事故
事例ID:A2485093DC9C5681A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.子宮癌肉腫に対する化学療法目的で、2泊3日の予定入院患者。 2.右前胸部にCVポート留置針を穿刺し、生理食...
事例区分:事故
事例ID:A04CB54A473C53B05
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1ヶ月前、CDDP(シスプラチン)+PEM(ペネトレキセド)+ニボルマブ投与後開始。○/21最終投与後から吃逆...
事例区分:事故
事例ID:AA72ACE0077DAA2A9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
<外来化学療法> 生食100mlアバスチンの末梢点滴指示があり,患者は18回目の投与だった。レジメンの投与時間...
事例区分:事故
事例ID:A7F3C0EA858E7BB31
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
右乳がんに対し、4ヶ月前から外来でAC療法を施行中の患者。 最終投与されたが、肝メタ増大や貧血あり○月18日か...
事例区分:事故
事例ID:AB6336F0052A2340B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸水貯留に対して胸腔ドレナージ中の患者。1週間ドレナージを行った後、胸腔ドレーンより薬剤を注入。注入した薬剤は...
事例区分:事故
事例ID:AE2A594ABEB0A6DC9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1年前、IRIS+Bv療法1コース施行したが、入院経過中に膵液瘻を発症し、以降化学療法は施行せず経過していた(...