事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A12390920B9E78C48
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯開始時、持続皮下注のモルヒネが日付更新までの量に不足があるとのことで、翌日までのつなぎ処方を当直医に処方...
事例区分:
事故
事例ID:
AC492D94E40B444F4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緩和ケアチームより、薬剤切り替えの提案を受け、主治医がナルサス錠1日1回20時からオキシコンチン錠1日2回8時...
事例区分:
事故
事例ID:
A273114CD8B45A818
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶＣ再挿入の為、前処置用：生食６ｍｌ＋フェンタニル１Ａ＝８ｍｌを１０ｍｌの注射器で準備。ドルミカム１Ａ（２ｍ...
事例区分:
事故
事例ID:
A066C3FBA702FC554
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医はレミフェンタニル投与用のシリンジポンプの設定を行ったが、μg/kg/minとすべきところをmg/kg/...
事例区分:
事故
事例ID:
A41DB02E596A82409
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時頃、指示簿に「モルヒネ塩酸塩注射液1mg 10A(合計10mL)、シリンジポンプ：PCAポンプ、ベース：...
事例区分:
事故
事例ID:
AD562132070BFA4AB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナルサスが4mg/dayから6mg/dayに増量となり、6mgが3日分処方された。増量日の20時に受け持ち看護...
事例区分:
事故
事例ID:
A9D8814683A67473B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は前医で閉鎖孔ヘルニア、腸閉塞と診断され緊急手術目的にて当院へ搬送された。前医で右前腕に末梢ラインを確保し...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A700FE210F7C641
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベース5％ブドウ糖250mLの側管からフェンタニルが投与されていた。ベースのライン交換をした際にフェンタニルが...
事例区分:
事故
事例ID:
AC16935A4A237DF18
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんでがん性疼痛により休日に緊急入院となった。入院前はオキシコンチン10mg4錠分2（40mg/日）であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A441903ABD5F7193C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃がん、腹膜播種。海外の病院で診断され治療が開始されたが当院での治療継続を希望し2ヶ月後に転院した。転院に際し...
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