事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AA6B70A2F6AC4A299
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.内視鏡的に乳頭部切除を○月15日17時に行った。治療時に偶発症はなかった。 2.同日21時頃より腹痛出現。...
事例区分:事故
事例ID:A19E6F9CD6FFDB36A
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
○月2日・3日、下部内視鏡検査を実施するが出血源は不明。○月4日再出血を認めたため、再度、下部消化管内視鏡施行...
事例区分:事故
事例ID:A05AAA2B36612104B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記静脈点滴を開始し、ソセゴン0.5Aを静脈注射して3分後に酸素飽和度が低下をし始め、酸素投与量を増加したが、...
事例区分:事故
事例ID:A529E6BDCAE596289
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
全身化学療法(FOLFOX療法)施行中、最終先月○/23投与し、○/27退院していた。 今月△/6、口内炎、食...
事例区分:事故
事例ID:AF1496CBF5BE9FCE5
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
検体部位の伝達ミスにより、誤った部位の追加切除がされてしまった。術中切離した胃を病理迅速へ提出した。展開した胃...
事例区分:事故
事例ID:A600C5E6D4031BD38
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:30、ストレッチャーにて検査室入室。 10:42、医師と看護師でタイムアウト実施。 10:47、内視鏡の...
事例区分:事故
事例ID:A8266F45575D37FAE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は高カロリー輸液(総量約100mL)中にアスパラK 1.5mLのところ15mL (15mEq)をオーダーし...
事例区分:事故
事例ID:A1F8D0B8E64112FB5
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
緊急で急性心筋梗塞と乳頭筋断裂による僧帽弁閉鎖不全にて心臓カテーテル検査を行い、IABP挿入し、緊急で手術とな...
事例区分:事故
事例ID:A371B752D7DE2BD1F
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.前日夕食時、患者は左手で皿を押さえ右手で食事を摂取した。途中で手の振戦があり、看護師介助で食事を終えた。 ...
事例区分:事故
事例ID:A0AA477F15C6F029D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:03、主治医は電子カルテの「抗癌剤実施確認画面」で実施不可の理由「骨髄抑制強くday5はoff」を入力し...