事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A15F9354393923BDA
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外PCEAポンプ用カセット(Lot 4066515)で準備中に接続部から液漏れあり。
事例区分:
事故
事例ID:
A25F3C2A9A9B7F6A5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サムスカOD錠(7.5mg)0.25mg(＝0.0333錠)/日 粉砕指示 分2 朝夕食後 7日分。 調剤者A...
事例区分:
事故
事例ID:
A28FE535834CDAD0E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医がフィコンパ2mgを処方しようとしたところ、院内には1％細粒しかなかった。主治医が「フィコンパ細粒1％0...
事例区分:
事故
事例ID:
A31A73EBFDD0068F5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部調剤時エピルビシン投与予定であったがドキソルビシンで作製し患者へ投与された。翌日薬剤部でオーダーと在庫の...
事例区分:
事故
事例ID:
A3696492581512B78
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化器内科入院（1）。退院日前日、退院時処方としてアスパラカリウム300mg（朝夕1回1錠）21日分の処方指示...
事例区分:
事故
事例ID:
A76BE2A6FEA58A05F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤調整、問題行動発生時の環境の特定をするために2ヶ月前の○月にレスパイト目的で入院。てんかん発作、噛みつきや...
事例区分:
事故
事例ID:
A8266F45575D37FAE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は高カロリー輸液（総量約100mL）中にアスパラK 1.5mLのところ15mL （15mEq）をオーダーし...
事例区分:
事故
事例ID:
A8BA3F3D53E9E0797
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時持参薬に薬局で把握していない薬剤があった。入院時から薬剤を内服しおらず、86日間内服できていなかった。病...
事例区分:
事故
事例ID:
AA55BFD29A24AB1F6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの保護者より病棟薬剤師に連絡があり、内服薬の調剤間違いが分かった。薬剤部内で調剤前後の情報を確認した結果...
事例区分:
事故
事例ID:
AC78E4626E4A4EFD1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロタノール2Aの持続投与の指示で処方入力したが、デフォルトがmgであり、オーダーがプロタノール2mg（10A...
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