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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0327FFB7CDE3629F
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
糖尿病性腎症を原疾患とする末期腎不全で、腹膜透析を導入され、当院外来通院中であった。外来で10kgの体重増加が...
事例区分:事故
事例ID:A0D3A9F2601739B9C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
AMIでCPA後の患者。RCA#2閉塞LCX#12 90%狭窄でRCAにPCI後、EICUから昨日一般病棟に退...
事例区分:事故
事例ID:A1C5BC0BE3E32691C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液浄化センター入室時の体重測定で前回体重より3kg減っていたが、看護師Aは計算間違いで3kg増加と誤って認識...
事例区分:事故
事例ID:A1E5D71F13E05EED8
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
両側重症下肢虚血、潰瘍形成にて当院外来に通院中、2型糖尿病に伴う慢性腎不全にて血液透析中の患者。39.4℃の発...
事例区分:事故
事例ID:A26D8DBE5FC0E9BCC
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末期腎不全に対して維持透析中の患者で、狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。術後、呼吸状態不良による人工呼吸器管...
事例区分:事故
事例ID:A279A32DB8D6D8362
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○/19、右内頚静脈にBAC挿入。上級医見守りの元、シニアレジデントが施行。リアルタイムエコー下で局所麻酔、試...
事例区分:事故
事例ID:A2C4DE723801803E0
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析用ルート確保のため再穿刺を行ったが、十分な脱血ができず、他部位から穿刺しなおした。患者はこれまでもしばしば...
事例区分:事故
事例ID:A319C904E725B18F7
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
血液透析を開始するために右大腿静脈へFDLカテーテル留置を試みたが、血管の虚脱もあり留置が困難であり、その際に...
事例区分:事故
事例ID:A361CC9476B62E7B0
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
グラフト閉塞の為入院中。既往に脳出血後の右麻痺、左慢性膿胸、嚢胞感染あり、また原因不明の貧血も認めていた。今回...
事例区分:事故
事例ID:A5810B993C2482717
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症に対する椎弓切除術を施行した。術後の経過は問題なく、リハビリも実施していた。 術後13日目10...