事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A15F623D830EA228D
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
○月21日、放射線照射のため治療室へ車いすで来室する。車椅子から照射台に移動し座ろうとした際に、ゴキゴキと音が...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CC12BE90866820B
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
13時よりDSA室で全身麻酔下で未破裂脳動脈瘤に対するステント併用瘤内コイル塞栓術を施行。術中4本目のコイルで...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D0164091F5D02F2
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．シャント造影で吻合部より中枢側の静脈に狭窄を認めた。 ２．シャント狭窄に対してPTA施行した。 ３．5.0...
事例区分:
事故
事例ID:
A43361260D9A06516
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
帝王切開瘢痕部妊娠（推定6Ｗ）、出血。 ○/12、両側UAE（右：NBCA、左GS）。 ○/14、出血ありと報...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B3E8D9E11B45CF4
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
薬剤鎮静下（ミダゾラム・ペチジン）ERCP施行し胆管ドレナージ中に呻吟や体動あり鎮静追加。その後、痙攣、呼吸停...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E8F802EC7269EE9
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
13時より全身麻酔下で左横静脈洞ーS状静脈洞部脳硬膜動静脈瘻（以下TS-SS部dAVF）に対し、脳血管内手術（...
事例区分:
事故
事例ID:
A6FA88D3C4B0D686C
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
組織内照射用のアプリケーター（プラスチックニードル）の1つが患者体内で断裂し、体内に遺残し、外科的に抜去が必要...
事例区分:
事故
事例ID:
A71644B8876C76CC9
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線部門治療室に入室し、ベッド移乗した際患者から腰痛の訴えがあったことで、左側臥位の体勢で準備を始めた。ガイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A73FC2C4F7163DC80
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
多発肺転移（左肺 3結節）に対しCTガイド下RFA施行する。施行前、施行中は明かな自覚症状はなかったが、病室に...
事例区分:
事故
事例ID:
A776ACD81B219358B
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
中心静脈カテーテル挿入中に急激な血中酸素飽和度の低下、血圧の低下をきたし、その後緊急処置を実施するも心肺停止と...
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