事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
事故
事例ID:
A005D508B8493487E
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
生後17日目。修正34週5日。早産児、低出生体重児（在胎32週2日、体重1640g）。8時にネーザールハイフロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A044783148F126919
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双胎で生まれた新生児が血糖値38mg/dlと低血糖になり、5%糖液から50%糖液への輸液変更指示が出された。看...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C801C52C595093
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
早産児、超低出生体重児のため通常診療としてPIカテーテルを左足から挿入した。胸腹部X線正面像で先端位置を確認後...
事例区分:
事故
事例ID:
A1200D1230F85FD96
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
30W4d、子宮口全開となったが母体搬送不可の状態のため前医で経膣分娩となった。アプガースコア（5点/6点）、...
事例区分:
事故
事例ID:
A1363DBE0FBFBBAF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は腹臥位で寝ており、顔の向きと反対側でバギングを行っていたため、テンションがかかり気管チューブが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A18D2B9D0923ECCD8
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
日齢20、鼻根部に潰瘍形成を発見。WOC看護師の介入を開始した。同日、循環不全があり昇圧治療も行っていた。経鼻...
事例区分:
事故
事例ID:
A18F4639275B40DD9
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は食道閉鎖C型の診断で、開放型保育器で管理していた。時折、SPO2が90％を下回るため、医師より酸素3L口...
事例区分:
事故
事例ID:
A1EF4A53D68C5C8DB
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
16時頃に産科婦人科病棟の新生児2名、NICU/GCU入院患児の複数名に次々とチアノーゼが出現した。産科婦人科...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F5C0E1F8EE5BA23
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
安静度は、ベッド臥床であり、３〜４時間おきの体位変換と１日１回の洗面器浴が実施されていた。患児の右足背には動脈...
事例区分:
事故
事例ID:
A25DBA24157742917
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブの固定が緩んでおり、固定テープの貼り替えを予定していたが、体重測定を行うために、吊り下げようと児を...
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