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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
215件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0033A58E9AD085EC
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
経皮的カテーテル大動脈弁留置術中に心電図上ST上昇あり。弁留置後の冠動脈造影で右冠動脈に閉塞病変を認め、PCI...
事例区分:
事故
事例ID:
A02A2279963EE8D44
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸部大動脈瘤に対して全弓部置換術,オープングラフト挿入術,CABGを施行。1PODに完全覚醒後,両側下肢麻痺,...
事例区分:
事故
事例ID:
A0312D7408433A1C3
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
鎮静下でクライオパイオプシーを実施。１回目のクライオバイオプシーで組織採取。２回目のクライオバイオプシー後、出...
事例区分:
事故
事例ID:
A049F483AD9EA3E76
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞で入院し、換気が保持できないため経口挿管により呼吸管理が行われていた。 訪床時、発汗著明で蓄痰音が...
事例区分:
事故
事例ID:
A0551775D08F05A52
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後はICUへ入室し管理を行っていた。21:00頃に左頸部へ留置したドレーンより血性排液が持続しているとICU...
事例区分:
事故
事例ID:
A05B4B3B9D8F42D2A
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末期腎不全患者であり、透析予定だがカテーテル閉塞にて急遽VAカテーテルを入れ替えることとなり、ICUへ一時入室...
事例区分:
事故
事例ID:
A06314A8D156FE9E4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早朝7時頃、近隣するAベッドとBベッド患者担当の看護師が、Aベッド患者の血液ガス採取を施行し、当該病棟の血液ガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A07C7CB81D9EE7364
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白ラインと青ラインがICUの事前申し合わせと逆に接続されており、白ラインからカテコラミンが投与されていたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A08D1F4EBF2E671CD
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17時頃から急性肝炎による肝性脳症を発症、劇症肝炎の病態と判断し、集中治療室で血液浄化療法を行う方針となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A0915654922DF8E34
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ICUに緊急入室時、気管挿管、動脈ライン留置、右内頚静脈アプローチで、エコーガイド下での中心静脈路確保施行した...
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