事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AC028D76B34AC2B4C
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
・○/8、14:50にオムツ交換、更衣の為訪室した際に左示指〜環指に内出血と腫脹を発見する。 ・疼痛の訴えなく...
事例区分:事故
事例ID:AFBA86682F07E66CA
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下で左股関節寛骨臼骨折観血的手術を行った。麻酔時間は約8時間。麻酔終了後、自発呼吸を確認し、抜管した。...
事例区分:事故
事例ID:A0B9792B2D2F4FC58
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CPA蘇生後にて入院加療中。VA−ECMOから離脱する事ができたが、長時間の胸骨圧迫や全身管理中の血行動態維持...
事例区分:事故
事例ID:A093D917A5949ACBB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下でTUR-BT(経尿道的膀胱腫瘍切除術)を施行。14:50、手術室入室。14:57、麻酔導入前サイン...
事例区分:事故
事例ID:A5E8C3E40CB0DCD30
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
内視鏡的粘膜下層剥離術を施行中、剥離後の潰瘍底に筋層が離開している部位を確認し、内視鏡的に縫縮を試みたが、大腸...
事例区分:事故
事例ID:A058F686B2D9D91C2
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に誤って電気メスに術者の手が触れてしまい通電、患者の臀部右側に1.5 cm大の熱傷を生じた。
事例区分:事故
事例ID:A3F3685706DF641D9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下食道亜全摘+胃管再建術の胸部操作施行中に気管膜様部を損傷した。 胸腔鏡手術であり、CO2を送気していた...
事例区分:事故
事例ID:AE2B0B3AD8F4209B7
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
第9胸椎、第10胸椎から正中法で穿刺するが、硬膜外腔に到達せず、傍正中法で再度硬膜外穿刺針を穿刺した。8cm穿...
事例区分:事故
事例ID:A1A700DF26776D1BE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
キャッスルマン病の患者に対し、リツキシマブを投与(適応外使用時承認済)したところ、投与20分後にSpO2低下、...
事例区分:事故
事例ID:A65BCE0F6D80D3F17
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.14:30、排泄介助(おむつ交換)時、右第2指の腫脹・内出血があることに気付く。 2.医師へ報告。 3.右...