事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0DDE9D6ECA2B1689
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
妊娠39週で胎児機能不全となり、緊急帝王切開（グレードB）となった患者。既往でSLEあり。脊椎麻酔で開腹直後、...
事例区分:
事故
事例ID:
A60EF1878FC26C692
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳外科で頭部腫瘍・頭蓋骨切除後、切除部位の被膜のために形成外科医師3名（A・B・C)で左背部から遊離広背筋皮弁...
事例区分:
事故
事例ID:
AF018FA3A14687D17
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肝弯曲とＳＤの多発大腸癌に対して、ＳＤに関しては内視鏡所見上、内視鏡切除も不可能ではないと考えられたため、ＥＳ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6470EADA0C8A1E7A
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
手術され転移性左卵巣腫瘍・胃癌・癌性リンパ管症に対し精査加療中の患者。体動にて呼吸困難感強く、急激にSpO2低...
事例区分:
事故
事例ID:
A651663EEF8A7C5E4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血縁ドナー（健常者）の末梢血幹細胞採取時に、クエン酸中毒が生じた。 末梢血幹細胞採取の際、ACD-A液は橙色ル...
事例区分:
事故
事例ID:
AE5EB2647021300E2
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
当日退院予定であったため、退院して良い精神状態であるか精神科医師に相談していた。主任看護師がラウンドした際に、...
事例区分:
事故
事例ID:
A9188956C22B14121
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発達障害の患者を受け持っている準夜看護師は、患者に取り付けているプローブ（手指に巻き付けるタイプ）のまき直しを...
事例区分:
事故
事例ID:
A1179FC0C5B0E77F6
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
人工呼吸管理中であったが，入浴時は人工呼吸器離脱し，患者状態によりバッグバルブマスク等で換気を実施することとな...
事例区分:
事故
事例ID:
A76BE2A6FEA58A05F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤調整、問題行動発生時の環境の特定をするために2ヶ月前の○月にレスパイト目的で入院。てんかん発作、噛みつきや...
事例区分:
事故
事例ID:
ACFE295D7CCAA90CB
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入浴前後に抜去、挿入を実施した。膀胱留置カテーテルを20ｃｍ程挿入したが、抵抗はなかった。バルーン内に滅菌水を...
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