事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ABAC734B25F303D47
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は他院に検査のため入院、他院から撮影した胸部レントゲンで左前胸部に異物を確認したと当院に連絡があった。 確...
事例区分:事故
事例ID:A4217F954D455700A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
高位鎖肛の診断で横行結腸右側にループ式人工肛門を造設したが、流出路に狭窄を認め、術後口側からの排便が不良の状態...
事例区分:事故
事例ID:A552C63978539E22F
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
13:20頃、小児病棟より来室し、心エコー検査を13:43〜14:29まで実施した。心電図検査もあったため、誘...
事例区分:事故
事例ID:A029A37042A8C0E41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査のため手術室入室。10倍希釈のエスラックス3ml(3mg)投与のところ、原液3ml(30m...
事例区分:事故
事例ID:A36384FB574C39652
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
3日前に発熱とSpO2低下、CK値上昇にて緊急入院し、点滴加療中であった。 ○月3日昼頃、母親が右大腿部の腫脹...
事例区分:事故
事例ID:A53B01AEF6FC35677
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管内吸引実施後、右仰臥位から左仰臥位へ体位変換後、呼吸器の吸気側回路が外れ、連結したがアラームが鳴り続けた。...
事例区分:事故
事例ID:A3186460547C63EB7
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10時、整形外科医の定期診察時、下肢を動かすと、かすかに声を上げ、HRが上昇した。下肢に明らかな発赤腫脹は見ら...
事例区分:事故
事例ID:A0B2E01F5C983BBCE
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
重心は1週間に1回、歯科医師(他院の非常勤医師)による定期受診日が設けられている。定期的に1病棟4〜5人程度と...
事例区分:事故
事例ID:A776268E1C58F28D9
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
COVID-19にて入院中の患者。左橈骨動脈に動脈ラインが留置されていたが、正常な動脈圧波形が観察できなくなっ...
事例区分:事故
事例ID:AB6BE11A936CDBC4B
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心室中隔欠損閉鎖術を施行した。術中明らかなトラブルはなく終了し、手術室抜管しCICUへ入室した。術後血行動態は...