事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A14817942511E69C8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
技師Aが高気圧酸素治療装置の始業点検を行う際、始業点検のチェックの画面を開かず、始業点検を行い、高気圧酸素治療...
事例区分:事故
事例ID:AA20F97CF2CD98F84
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
○/6、9:00〜11:00に施設管理課が消防法に基づく年に1回の非常用発電機負荷運転試験を実施。特に問題なく...
事例区分:事故
事例ID:AC0FC43FB7F52C8E0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
新型コロナワクチン1バイアルを生食で希釈して6本のシリンジを充填することになるが、使用済みのバイアルを再度生食...
事例区分:事故
事例ID:A06BE3DEE4E8528BD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定の治療を開始する際、ネットハブの動作不良により、放射線治療装置とサーバとの通信ができなくなった。診療時間内...
事例区分:事故
事例ID:ABBC26C401882B148
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
同じ病棟に漢字違いの同姓同名者がいた。患者Aは毎日11時にリハビリセンターで訓練実施中。患者Bはリハビリセンタ...
事例区分:事故
事例ID:A804536B9DF28E946
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aは脊髄小脳変性症の治療のため、脳神経内科病棟に複数回の入院歴があった。入院中に看護師へのセクシャルハラス...
事例区分:事故
事例ID:A5083EC46865BB385
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
当院の乳腺外科で患者Aに対しては9ヶ月前に左乳癌に対する手術を、患者Bに対しては5日後に左乳癌に対する手術を其...
事例区分:事故
事例ID:A85A439BC3A82B06D
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
新生児の蘇生開始後、心拍数が120で聴取されているとなっていたが、5分程度経過したところで心拍が確認できず心臓...
事例区分:事故
事例ID:AF59ABFA7F3B8EBCD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央機械室2階医療ガス供給設備警報盤にて、圧縮空気機器異常及び送気異常が発報したことを、日常の設備メンテナンス...
事例区分:事故
事例ID:AF7BA52D3389AA61B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開術の介助についていた手術部看護師が、手術に必要な物品を準備していた際に、今まで使用していたパッケージと...