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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AF3FC9C2A3E2D83F4
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
歯科衛生士が当該患者の口腔ケアを実施しようと患者を訪問した。患者は低酸素脳症で意識障害があり、歯の食いしばりが...
事例区分:事故
事例ID:A3932215B35CFE34E
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抜歯時の歯牙破折ならびに根尖部の嚢胞腔内への迷入。
事例区分:事故
事例ID:A445564D26039D878
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
今月中旬、11:30に看護師が口腔ケア時上顎右側の歯が1本不足していることに気付く。主治医に報告し、14:30...
事例区分:事故
事例ID:AB3C8C6A94BBE7DDD
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
チェアーにて治療終了後、患者がうがいの際に、紙コップに水を入れる給水口で薬指と小指の間を切った。担当歯科医師付...
事例区分:事故
事例ID:A4EC5D9F29E0EF2A7
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抜歯実施後、デンタルX線で残根確認を実施せず、また、患者に対しても残根の可能性を説明していなかった。抜歯数ヶ月...
事例区分:事故
事例ID:A14817942511E69C8
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
技師Aが高気圧酸素治療装置の始業点検を行う際、始業点検のチェックの画面を開かず、始業点検を行い、高気圧酸素治療...
事例区分:事故
事例ID:A10D1F2EDEA92E963
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔室で手術担当看護師1名と歯科衛生士2名、歯科麻酔科医3名、診療担当の歯科医師2名によって、患者を処置台に移...
事例区分:事故
事例ID:AFCAFA31906EEF538
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
診療終了後に、診療に使用したスケーラーの切れが悪かったためシャープニングを行うこととした。流水及び石鹸での洗浄...
事例区分:事故
事例ID:A24C401375D6120D4
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
根管充填後、プラガーにてガッターパーチャを焼き切る際に手元がぶれ、患者の舌口唇に触れてしまった。患部は白くなっ...
事例区分:事故
事例ID:A076039C58A089B63
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
矯正のためにスクリュー設置を予定した。その際に誤って未開封だが未滅菌のスクリューを刺入してしまった。直後に気づ...