事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AB4183D1C4F2CE51F
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
○月7日8時59分、担当看護師はオムツ交換を実施し部屋を退室した。9時30分に担当看護師が訪室した際、患児のベ...
事例区分:事故
事例ID:A04C597F14D65E22B
報告年:2021
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後おむつをしていたが、掻痒感のため、本人が術創部(ペンローズ・ドレーン)を触っていて、ドレーンが切断されてい...
事例区分:事故
事例ID:ADC24B03E901C623B
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.軟膏を塗布しようと左手をみると第1、2指間が暗赤色になっており、手背の腫脹と熱感があり、青白くなっているこ...
事例区分:事故
事例ID:AFF7D0D497CCA4064
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
消化管が未熟であり、原因不明の小腸穿孔のため○月22日に緊急開腹術を施行し、小腸瘻を造設した。その後、イレウス...
事例区分:事故
事例ID:A4217F954D455700A
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
高位鎖肛の診断で横行結腸右側にループ式人工肛門を造設したが、流出路に狭窄を認め、術後口側からの排便が不良の状態...
事例区分:事故
事例ID:AC57A5F331D13894C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抗悪性腫瘍剤注入目的に、臨時枠で全身麻酔下にてヒックマンカテーテル挿入術を予定した。手術申し込みには手術追加理...
事例区分:事故
事例ID:A039E962B0163617C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.全身麻酔下に声門上器具を挿管後、側臥位にて硬膜外麻酔手技を開始。 2.穿刺にやや困難を認めたが、抵抗消失を...
事例区分:事故
事例ID:A98B25DF3E25CAA2C
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.仙骨部の褥瘡悪化(ポケット)に伴い、皮膚科医師にて局所麻酔下でデブリードマンが行われた。 2.ポケットを開...
事例区分:事故
事例ID:A3C11856AB956EED7
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は寝たきりで人工呼吸器を装着している。両下肢は右側に屈曲した状態で拘縮している。おむつ交換をした看護師は、...
事例区分:事故
事例ID:AA46C4F07D224346F
報告年:2021
事例の概要:その他
事例の内容
本日15:30頃から約10分間隔で接続が外れアラームが鳴動した。16:05、接続部が外れないように対策するため...